行政复议申请书模板

行政复议申请书

（公民/法人或者其他组织）

申请人：（姓名），性别：       ，出生年月：       ，

身份证（其他有效证件）号码：     ，工作单位：      ，住所（联系地址）：  ，邮政编码：   ，联系电话：    。

申请人（法人或者其他组织名称）:   ，法定代表人或者主要负责人：（姓名）  ，职务：              ，住所（联系地址）：     ，邮政编码：      ，联系电话：    。

委托代理人：（姓名）  ，性别：   ，出生年月：       ，身份证（其他有效证件）号码：         ，工作单位：      ，住所（联系地址）：     ，邮政编码：   ，联系电话：    。

被申请人（名称）：      ，法定代表人：（姓名），职务：   ，住所（联系地址）：  ，邮政编码：      ，联系电话：    。

【第三人：参照申请人格式】

行政复议请求：申请人不服被申请人作出的（行政行为），请求撤销（变更、确认违法、行政赔偿）该行政行为。

事实和理由：申请人于  年　月 日通过   方式得知该行政行为，特申请行政复议，主要事实和理由如下：

                                                 。

【行政复议请求：申请人于  年　月 日通过   方式要求被申请人履行法定职责，被申请人未依法履行，申请人特申请行政复议，主要事实和理由如下：           。】

     此致

（行政复议机关名称）

附件：1.行政复议申请书副本   份；

  2.申请人身份证明材料复印件   份；

  3.其他有关材料  份  页；

  4.授权委托书（有委托代理人的）。

   申请人（签名或者盖章）：            

（申请行政复议的日期）  年　月 日