内蒙古自治区“精康融合行动“实施方案(2023-2025年)

为深入贯彻落实党的二十大精神和习近平总书记“关心关爱精神障碍人员”的重要指示精神，提高精神障碍社区康复服务质量和水平，为精神障碍患者提供更加公平可及、系统连续的基本康复服务。依据《民政部 财政部 国家卫生健康委 中国残联 关于开展“精康融合行动”的通知》(民发[2022]104号)要求结合我区实际，制定本方案。

一、总体要求

坚持以人民为中心，认真履行基本民生保障、基层社会治理基本社会服务等职责，以促进患者回归和融入社会，减轻精神障碍患者、家庭及社会总负担为目标，着力推动精神障碍社区康复服务体系布局优化、资源投入整合强化、服务内容提质增效，促进基层治理体系和治理能力现代化。到2025年，全区开展精神障碍社区康复服务的旗县(市区)覆盖率达80%、登记康复对象接受规范服务率达60%，切实增强精神障碍患者及家庭获得感、幸福感，努力为全面建设社会主义现代化国家营造安全、平稳、健康、有序的社会环境。

二、主要目标

坚持以示范带动、统筹协调、需求引导、制度保障为原则用3年左右时间，基本形成布局健全合理、服务主体组成多元形式方法多样灵活、转介衔接顺畅有序、管理机制专业规范的精神障碍社区康复服务体系，为实现2025年目标任务奠定坚实基础。

(一)服务覆盖(2023年1月至2023年12月)

2023年是“服务覆盖年”，精神障碍社区康复服务主体培育取得显著成效,精神障碍社区康复服务机构和康复对象档案数据比较完善。全区50%以上的旗县(市区)开展精神障碍社区康复服务，登记康复对象接受规范服务率达30%以上。

(二)提质增效(2024年1月至2024年12月)

2024年是“提质增效年”,精神障碍社区康复形式较为丰富康复对象疾病复发率、致残率显著降低，生活自理能力、就业能力明显提高，康复对象及照料者接受专业服务的意识和意愿显著增强。全区70%以上的旗县(市区)开展精神障碍社区康复服务，登记康复对象接受规范服务率达50%以上。

(三)长效机制(2025年1月至2025年12月)

2025年是“长效机制建设年”，全区精神障碍社区康复服务体系持续完善，服务专业性、稳定性、可及性明显增强，社会舆论环境持续向好，社会歧视现象明显减少。全区80%以上的旗县(市区)开展精神障碍社区康复服务，登记康复对象接受规范服务率达60%以上。

三、重点任务

(一)精神障碍社区康复服务体系建设布局优化行动服务体系建设行动是“精康融合行动”的基础和根本，是提高服务覆盖面的有力保证。

1.科学规划精神障碍社区康复服务体系建设。综合我区精神障碍流行病学调研数据、精神卫生服务机构数量、社区康复设施状况、社会工作者等专业人才规模等要素，统筹规划精神障碍社区康复服务体系建设，合理布局精神障碍社区康复服务机构。每个地级市应设置具备评估转介、培训督导、服务示范等综合功能的精神障碍社区康复服务机构，发挥辐射带动作用和指导功能，逐步推动精神障碍社区康复服务机构等级划分与评定

2.科学搭建基层康复服务网络。各盟市按照有利于满足精神障碍社区康复服务对象需求、交通便利、场所安全、转诊便捷公用基础设施完善等原则，并根据养老服务机构、残疾人托养机构、日间照料和居家支持等不同功能要求，各级所属盟市开展精神障碍社区康复服务机构场所面积、承载能力、功能设计、设施配置、人员配备构成等情况,科学运用符合开展康复服务的场所，逐步建立精神康复与养老服务权责清晰、内部制度完备的规范化运行管理机制。

3.统筹推进城乡精神障碍社区康复服务发展。各盟市要拓展精神卫生医疗机构、社区卫生服务机构、苏木乡镇卫生院等的技术支持和服务辐射范围;充分发挥技术指导服务作用，引导盟市精神卫生优质服务资源到苏木乡镇、嘎查村(居)开展康复服务，通过驻点帮扶、人才培养、技术指导等方式，提升农村牧区精神障碍社区康复服务能力和水平;支持探索和推广适合农村牧区的精神障碍社区康复服务模式，大力发展成本可负担、效果明显、方便可及的农村牧区精神障碍社区康复服务。

(二)畅通精神障碍治疗与康复双向转介行动

畅通医康转介行动是“精康融合行动”的重要创新，是促使患者接受社区康复服务的重要方式。

4.改进精神障碍社区康复转介信息服务。依托全国统一的精神障碍社区康复服务国家转介信息平台，实现与国家严重精神障碍信息系统等数据交换共享，以旗县(市区)为单位，推进辖区内精神卫生医疗机构、基层医疗卫生机构、社区康复服务机构及康复对象需求信息的收集、整合和共享，为康复对象提供及时高效、便捷的转介服务。各旗县(市区)要开展精神障碍社区康复服务现状摸底调查，建立完善精神障碍社区康复服务机构和康复服务对象信息档案,提高精神障碍社区康复服务精准管理水平.从源头上实现精神障碍治疗与精神障碍社区康复服务有效衔接。

5.建立基于专业评估和自愿申请的转介登记机制。医疗机构对精神障碍患者开展出院康复评估、门诊就诊诊断评估，为符合条件的精神障碍患者及其监护人提供社区康复建议，引导其接受社区康复服务。对于有社区康复需求的严重精神障碍患者经患者及监护人同意后，有关医疗卫生机构通过国家严重精神障碍信息系统上传转介信息。全国转介信息平台通过国家数据共享交换平台获取患者评估转介数据。同时，精神障碍患者及监护人可通过精神卫生医疗机构或精神障碍社区康复服务机构的社会工作者自愿提出社区康复申请，由社会工作者审核评估康复需求后在全国转介信息平台登记。各类企事业单位、嘎查村(居)民委员会社会组织和个人发现精神障碍患者社区康复需求时，可以通过相关机构、网络等适当渠道向全国转介信息平台提出登记申请，由社会工作者审核评估康复需求后给予登记。

6.完善精神障碍社区康复服务机构康复转介机制。全国转介信息平台接收转介申请后，应及时汇总、分派、转送至精神障碍社区康复服务机构。因缺少承接服务的精神障碍社区康复服务机构，需要患者等候时间超过3个月的，应在康复转介前由社会工作者再次审核申请人意愿和实际情况。精神障碍社区康复服务机构应及时组织精神科医生、护士、康复师、社会工作者等专业人员对服务对象进行综合评估，出具康复意见。精神障碍患者离开本地的，原精神障碍社区康复服务机构应及时通过全国转介信息平台，将患者信息推送至其新居住地精神障碍社区康复服务机构对其开展康复服务。精神障碍社区康复服务机构在开展康复服务前，应与康复对象及监护人签订知情同意书、服务协议等。精神卫生医疗机构和精神障碍社区康复服务机构建立绿色通道，康复对象在社区康复期间病情复发的，可通过所在精神障碍社区康复服务机构向精神卫生医疗机构快速转介

7.建立完善精神障碍社区康复服务后转介机制。各盟市精神障碍社区康复服务机构应定期组织专业人员对康复对象的康复效果、疾病状态、生活自理能力、就业意愿和就业能力等情况开展定期转介评估，经评估符合转出条件的，按照不同需求进行推荐就业或公益性庇护性就业、申请其他类型社区康复服务、返回社区居住等转介服务，并将精神障碍社区康复服务后转介情况向全国转介信息平台登记结案。

(三)精神障碍社区康复服务供给能力提升行动是“精康融合行动”实施的重点和关键是缓解资源投入不足的切实举措。

8.统筹利用各类精神障碍社区康复服务资源。构建盟市、旗县(市区)、苏木乡镇、嘎查村(居)服务机构四级服务网络，充分发挥辐射带动作用，提高精神障碍社区康复服务供给能力依托盟市级精神卫生福利机构,每个盟市要建立1个技术指导服务中心，对辖区内的精神障碍社区康复服务提供直接指导。推动引入第三方评价机制，对精神障碍社区康复服务内容及形式、服务质量、服务对象满意度、业务培训、行业标准与法规制定等开展综合评价，并明确评价结果使用办法。

9.加快培育精神障碍社区康复服务多元市场主体。完善相关政策，鼓励社会力量通过公建民营、政府购买服务、政府和社会资本合作(PPP)等方式参与精神障碍社区康复服务供给。加大政府购买服务力度，依据《关于积极推行政府购买精神障碍社区康复服务工作的指导意见》，规范购买服务的内容，明确购买服务的量化指标。支持社会服务机构和企业提供规模化、特色化专业化的精神障碍社区服务,每个盟市培育至少1家以提供精神障碍社区康复为主，专业化程度高、服务能力强、社会影响大的品牌化精神康复社会服务机构。

10.丰富发展精神障碍社区康复服务内容。丰富完善服药训练、生活技能训练、社交技能训练、职业能力训练、居家康复指导等基础服务内容,不断健全满足全面康复需要的全人服务网络根据儿童、青少年、老年人等不同年龄段康复对象的特殊需求和特点，设计专门的康复服务内容，以提高康复服务效果。有条件的地区可探索运用5G机器人、智能机器人、虚拟现实等信息技术手段，构建工作生活服务场景，提升服务效果

11.推进精神障碍社区康复服务形式多样化。根据康复对象个性需求和实际情况，有针对性地提供日间训练和职业康复服务过渡性住宿服务、居家支持和家庭支援、同伴支持、患者家属专家交流互助等多种形式的精神障碍社区康复服务。大力开展职业康复训练，主动链接爱心企业和残疾康复项目，为居家精神障碍患者提供庇护性就业和社会竞争就业岗位，积极正面宣传就业典型案例，提升社会知晓、接纳度。避免形式主义、官僚主义，不得以过度标准化限制服务提供形式。开展相关工作过程当中，要严格保护服务对象隐私，保障数据信息安全，保护合法权益

(四)高素质专业人才队伍建设行动

人才队伍建设行动是“精康融合行动”的支点和支撑，是提升规范化科学化水平的重要途径。

12.加强精神障碍社区康复服务专业人才挖掘使用。重视解决精神障碍社区康复服务人才短缺问题，大力培育精神卫生社会工作者队伍，动员组织具备精神障碍社区康复服务知识和技能的社会志愿服务队伍，用好用足精神科医师、康复师、心理治疗师心理咨询师、公共卫生医师、护士等专业技术人才，为精神障碍社区康复服务提供人力支持。到“精康融合行动”结束时，精神障碍社区康复服务机构中具有精神卫生、社会工作、心理健康相关专业学历的从业人员应占30%以上。分级分类建立盟市级、旗县(市区)级“精康融合行动”专家指导组，对服务机构广泛开展技术指导、评估督导和培训示范工作，不断提高精神障碍社区康复服务的专业性、规范性。

13.强化精神障碍社区康复服务从业人员督导培训。加强《精神障碍社区康复服务工作规范》宣贯，指导精神障碍社区康复服务从业人员根据实际需要接受岗前培训、集中培训、跟踪督导培训、职业技能培训。盟市级培训基地每年按计划组织全市康复机构负责人和部分骨干培训，旗县(市区)负责本级骨干业务培训。盟市、旗县(市区)要建立培训学分认证制度，年度考核时将直接服务专业人员认证学分纳入项目验收考核和下一年度服务购买条件，保障精神障碍社区康复服务效果和质量。直接服务人员每年至少接受20小时的精神障碍康复专业知识培训，从事评估转介的社会工作者须经过精神障碍康复需求评估能力培训，切实提高从业人员素质能力,保障精神障碍社区康复服务效果和质量推动将精神障碍社区康复服务理念、评估和转介列入精神科医师和护士培训内容，促进精神障碍诊疗和康复服务衔接。

14.提高精神障碍社区康复服务人才保障水平。根据实际建立日常岗位服务评价和激励保障制度，对满意度高、口碑较好康复效果好的精神障碍社区康复服务优秀人才在职称评定或技能评定上给予倾斜考虑，实行体现专业服务价值激励导向的薪酬分配制度。鼓励精神障碍社区康复服务机构投保雇主责任险，为员工投保意外伤害保险、职业责任保险

(五)精神障碍社区康复服务可持续发展保障行动

可持续发展保障行动是“精康融合行动”的必然要求，是帮助提升康复服务效果的基础条件。

15.强化政府政策引领推动作用。民政、卫生健康、残联等部门和单位通过统筹现有资源，积极支持“精康融合行动”实施:在政府购买服务、精神障碍社区康复服务人才引进和培训、精神障碍社区康复服务机构标准化建设等方面加大政策扶持力度。促进社会资本与中小精神障碍社区康复服务企业对接，落实企业税收优惠政策。支持符合条件的精神障碍社区康复服务企业发行社会领域产业专项债券

16.引导社会资金筹集和使用。推动实施“精康融合行动”过程中,注意更好发挥第三次分配调节作用，引导鼓励爱心企业慈善组织、基金会设立专项基金、开展公益捐赠，支持符合条件且认定为慈善组织的精神障碍社区康复服务社会服务机构依法取得公开募捐资格，提高可持续发展能力。完善激励保障措施落实慈善捐赠的相关优惠政策,引导社会力量支持参与提供精神障碍社区康复服务。

(六)精神障碍社区康复服务支撑体系优化行动服务支撑优化行动是“精康融合行动”的重要保障，是强化督导和监管的重要手段。

17.建立精神障碍社区康复服务记录和监管制度。建立服务记录和统计报告等运行监管制度，引导精神障碍社区康复服务机构采取信息化、电子化方式适当记录服务过程，作为监督依据采取“双随机、一公开”、协同监管等方式加强精神障碍社区康复服务机构专业人才队伍稳定性、团队管理专业性、服务质量可控性、资金使用合规性等监管，不过度要求提供书面报告。通过设立监督电话、公众号等方式，为服务对象和社会公众提供监督渠道，促进精神障碍社区康复服务机构改进服务。

18.加强标准化建设和价格监管。加强精神卫生领域有关国家标准的实施推广，根据地方实际建立完善精神障碍社区康复服务标准体系，鼓励先行出台地方性法规和规章。扶持培育精神障碍社区康复服务行业组织，促进行业自律和组织地区间交流。在提供社区康复服务的基础上，有条件的地区，可探索建立特殊康复服务有偿服务政策和服务模式，规范精神障碍社区康复服务价格秩序，实行明码标价并以适当方式向社会公开，定价既要保证精神障碍社区康复服务机构可持续发展，也要考虑当地实际消费水平。规范精神障碍社区康复服务协议的价格条款，对随意涨价行为加强监管。精神障碍社区康复服务机构要制定突发事件处置应急预案，防范消除安全风险和隐患。

19.发挥正面宣传和社区支持作用。通过社区精神卫生健康宣传教育、政策宣传、公益广告等方式，引导社区居民接纳精神障碍患者。为精神障碍患者提供社区融入服务，推动其参加社区活动，建构社区关系网络。推动加强盟市、旗县(市区)对城乡社区组织的指导，经常性走访了解辖区内精神障碍患者及家庭情况，帮助链接残疾人福利政策、职业康复等社会资源，改善患者家庭经济状况。

四、保障措施

(一)加强组织领导，压实部门责任。要建立党委领导、政府负责、部门协作、社会参与的工作机制，统筹协调解决突出问题，整合和集中使用相关部门的资金、政策及设施等资源，确保“精康融合行动”稳妥有序推进实施。民政部门要推动社区、社会组织、社会工作者、社区志愿者、社会慈善资源“五社联动”支持精神障碍社区康复服务发展，推进精神障碍治疗、康复有机衔接和转介，加强精神障碍社区康复服务标准化体系建设，促进精神障碍社区康复服务广泛开展。财政部门要加强资金保障，民政、卫生健康、残联等部门和单位依法对精神障碍社区康复服务所涉及资金使用情况、政府购买精神障碍社区康复服务社会服务机构情况进行监督管理。卫生健康部门要将精神障碍社区康复服务纳入心理健康和精神卫生防治体系建设，提供精神卫生医疗服务和专业技术人才支持，促进精神障碍预防、治疗、康复衔接指导医疗机构将精神障碍患者康复评估情况及建议告知患者及监护人，引导其接受社区康复服务，并将有关信息上传至严重精神障碍信息系统，实现与全国转介信息平台共享。残联组织要积极反映精神残疾人诉求，维护精神残疾人康复权益，将精神障碍社区康复与残疾人康复、托养、就业等服务共同推进。对病情稳定、有就业意愿且具备就业能力的精神障碍社区康复服务对象提供就业培训指导，做好推荐就业和公益性庇护性就业转介工作。

(二)加大政策扶持，助推专项行动。各地要落实好最低生活保障、城乡居民医疗保险、困难群众医疗救助、困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴、严重精神障碍患者监护职责以奖代补等政策。盟市和旗县(市区)有关部门形成政策合力，有条件的地方可创新发展政策，促进“精康融合行动”实施。

(三)制定推进方案，精心组织实施。各盟市要结合当地实际，按照“属地管理，分级负责”的原则，认真制定专项行动实施方案，细化责任分工、进度安排、组织保障等要求，严格按照既定时限、目标任务组织实施，高标准完成各项工作任务。各盟市“精康融合行动”推进实施方案需报民政厅备案。

(四)建立通报机制，及时掌握情况。各盟市要建立专项行动报送制度。开展工作的旗县(市区)民政部门要在每季度末月30日前(3月、6月、9月、12月)将《内蒙古自治区开展“精康融合行动”推进情况汇总表》报盟市民政部门，并抄报同级卫生健康部门和残联组织。各盟市民政部门每半年汇总一次专项行动工作情况和《内蒙古自治区开展“精康融合行动”推进情况汇总表》报自治区民政厅社会事务处。每个盟市每年10月30日前至少报送2篇“精康融合行动”优秀案例。

(五)加强考核评估，确保工作成效。各盟市要将专项行动纳入地方政府目标管理体系，纳入民政、卫生健康、残联等部门相关年度考核范围。对工作中遇到的困难和问题，各部门要加强协调沟通，及时研究解决，共同做好政策扶持和监督管理工作自治区将适时对各地推进专项行动工作进展、质量和成效进行督导和评估。